Аденома

Аденома предстательной железы

Аденома предстательной железы — доброкачественная опухоль предстательной железы — имеет много широко распространенных среди врачей синонимов: дисгормональная аденоматозная простатопатия, аденома краниальной части предстательной железы, периуретральная аденома, узловая гиперплазия предстательной железы, аденома парауретральных желез (Борисовский Н.М., 1936; Дунаевский Л.И., 1959; Тиктинский О.Л., 1990; и др.).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аденома предстательной железы — это одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин, возраст которых превышает пять десятков лет. Только по официальной статистике увеличение предстательной железы у жителей крупных российских городов, достигших 50-летнего возраста, отмечается в 15-20% обследуемых. В связи с этим правомочно было бы говорить о <пандемии> данного заболевания. Аденома предстательной железы, безусловно, не новое заболевание, хотя в древности его так никто и не называл, но симптомы описывали многие. Так, Авиценна в <Каноне врачебной науки> не только описывает симптомы заболевания, но и дает весьма поучительные способы лечения: <Вот полезное лекарство для стариков, страдающих мочеиспусканием по каплям: если ввести в задний проход мумие, разведенное в масле жасмина, или капать им в мочевой канал, то больной будет способен удерживать мочу; так же действует прием в пищу инжира с оливковым маслом>. Сегодня уже наши российские ученые, используя дары природы, также делают акцент на естественные препараты, содержащие биологически активные натуральные компоненты. Так, выпускаемые Волгоградским НПО <Европа-Биофарм> препараты тыквы (<Тыквеол> и <Простабин>) являются не только аккумуляторами биологически активных веществ, в том числе насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, но и содержат в своем составе растительные масла.

Особенности питания сельского населения, а также населения стран Азии и Африки и особенно широкое использование ими в питании растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, сопровождаются и значительно меньшим уровнем больных аденомой предстательной железы и заставляют обратить на это определенное внимание.

Безусловно, возрастной фактор в развитии аденомы предстательной железы является совокупным, включающим ряд изменений, происходящих в организме и сопровождающихся, как правило, гормональными нарушениями, атеросклерозом, значительной прибавкой в весе тела. Нельзя, по-видимому, не учитывать и влияние сопутствующих факторов, к которым можно отнести: экологические факторы, стрессы, возрастные изменения образа жизни.

Нельзя, конечно, забывать о том, что наличие в анамнезе пятидесятилетнего больного ранее перенесенного или имеющегося простатита любой этиологии также должно служить настораживающим фактором в плане развития аденомы предстательной железы.

В настоящее время нет единой теории этиологии и патогенеза развития аденомы предстательной железы. Однако если объединить работы отечественных и зарубежных ученых, то можно констатировать, что наибольшее распространение должна была бы получить теория <гормонального дисбаланса>, напрямую связанная с возрастными изменениями, происходящими в организме мужчин, шагнувших за черту пятого десятка лет. Согласно данной теории эстрагенно-андрогенного дисбаланса, опухоль предстательной железы должна развиваться постепенно из периуретральных (парапредстательных) желез и приводить к увеличению предстательной железы и гиперплазии железистого эпителия. Однако стройность данной теории весьма противоречива, так как одни авторы больше высказываются в пользу значения в развитии аденомы за счет эстрагенов, другие — андрогенов; есть мнения и о том, что гиперплазия начинается с краниальной зоны собственно предстательной железы и лишь потом поражает периуретральные железы (Ключарев Б.В., 1947; Шабад Л.М., 1949; Коноплев В.П., 1953; Дунаевский Л.И., 1959 и др.). Нельзя считать полностью изученной в патогенезе развития аденомы предстательной железы и роль гонадотропинов гипофиза и вегетативных центров гипоталамуса.

Весьма интересна и слабо изучена на сегодняшний день и роль биомикроэлемента цинка в возможном развитии аденомы предстательной железы за счет участия в регуляции обмена тестостерона (J.Larul et al., 1985).

Не меньший интерес в патогенезе развития аденомы предстательной железы играет и не так давно изучаемый простатический специфический антиген (Murphy I.P.,1995). Основная масса данного антигена синтезируется в клетках железистого эпителия простаты и далее экскретируется через протоки в простатическую часть уретры, смешиваясь с компонентами семенной жидкости при эякуляции или секреции. В настоящее время обнаружены различия в структуре РНК-транскриптов и простатического специфического антигена в нормальной и патологически измененной ткани простаты. Вероятное биологическое значение продукции простатического специфического антигена в простате может быть следующим. Во-первых, высокая протеолитическая активность сока простаты и смешанной семенной жидкости, обусловленная, в основном, данным антигеном, обеспечивает после эякуляции расщепление высокомолекулярного белка семенной жидкости — семиногелина. Это снижает вязкость семенной жидкости и, возможно, повышает подвижность сперматозоидов, хотя последнее не доказано. Во-вторых, происходит протеолиз фибронектина, входящего в состав семенной жидкости, и, возможно, являющегося ингибитором факторов роста клеток простаты. В-третьих, известно, что в стромальных клетках простаты образуются инсулиноподобные факторы роста (ИПФР), которые действуют паракринно на соседние эпителиальные клетки, имеющие соответствующие рецепторы, и стимулируют их размножение. Митогенный эффект ИПФР ограничивают особые белки, связывающие ИПФР. В семенной жидкости человека найдено несколько таких белков. Данные белки, находясь в стромальных клетках, вероятно, уменьшают митогенную активность ИПФР в отношении эпителиальных клеток простаты. Активный простатический специфический антиген в ткани простаты катализирует протеолиз вышеуказанных особых белков и, таким образом, усиливает пролиферацию этих клеток. Следовательно, простатический специфический антиген, косвенно активируя ИПФР, может регулировать и ускорять размножение эпителиальных клеток как в здоровой, так и в патологически измененной предстательной железе. Очень важен и до конца не выяснен вопрос о взаимоотношениях в норме и при патологии между простатическим специфическим антигеном, андрогенами, пептидными факторами роста, а также рецепторами андрогенов и факторов роста. В этом плане целесообразно получить сравнительные данные об изменении содержания этих компонентов в ткани простаты или в ее секрете в норме и на стадиях развития аденомы предстательной железы.

В настоящее время также установлено, что в стромальных клетках простаты из тестостерона синтезируется дигидротестостерон — ДТС (фермент — 5-альфа-редуктаза типа 2), который, усиливая транскрипцию в этих же клетках, индуцирует в них синтез разных пептидных факторов роста (ПФР), в том числе (ИПФР), их рецепторов и 5-альфа-редуктазы. Образовавшиеся ПФР и ДТС действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальных клеток простаты, усиливая в них синтез РНК, белков, в том числе ПФР и простатического специфического антигена. Все это в совокупности приводит к ускоренной пролиферации эпителиальных клеток. С возрастом у мужчин выработка ДТС в предстательной железе увеличивается, что до сих пор не получило убедительного объяснения. Повышенное содержание ДТС в простате, вызванное возрастными или другими факторами, может быть одним из пусковых механизмов доброкачественных или злокачественных гиперпластических процессов (Зезеров Е.Г., 1998).

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аденома — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия. Макроскопически представляет собой четко очерченный, отграниченный капсулой узел, расположенный в толще органа. Микроскопически аденома состоит из эпителиальной паренхимы и соединительнотканной стромы. Эпителий в аденоме нередко сохраняет способность продуцировать секрет, в результате накопления которого в аденоме могут образовываться кистозные полости.

Гистологическое исследование аденомы предстательной железы часто показывает наряду с разрастанием железистой ткани наличие фиброаденомы (фиброзное разрастание) и адемиомы (разрастание мышечных волокон). В весовом отношении это сопровождается увеличением массы аденомы от 30 до 200 и более граммов.

Аденома предстательной железы состоит из 2 или 3 долей (средней и двух боковых), не имеющих ничего общего с атрофированной собственно простатой. Возникает аденома предстательной железы из парауретральных желез. В зависимости от характера роста аденомы различают 3 следующие ее формы:

1) внутрипузырная форма, когда рост направлен в просвет мочевого пузыря;

2) подпузырная форма (встречается наиболее часто) — рост аденомы направлен в сторону прямой кишки;

3) ретротригональная форма (редкая), когда рост направлен под мочепузырный треугольник.

Разрастающиеся аденоматозные узлы вызывают сдавливание простатической части мочеиспускательного канала, возникает затруднение оттока мочи, сопровождающееся сначала гипертрофией мышечной стенки мочевого пузыря, а затем его атонией.

Острая и хроническая задержка мочи способствует восходящему проникновению инфекции в почки (за счет пузырно-мочеточниковых рефлюксов), что нередко ведет к развитию латентного или хронического пиелонефрита. Патологоанатомические изменения в почках при этом характеризуются инфильтративным или продуктивным процессом в межуточном веществе мозгового слоя с поражением почечных канальцев.

КЛИНИКА АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В клиническом течении аденомы предстательной железы различают три стадии:

— I стадия — компенсированная, или стадия предвестников;

— II стадия — субкомпенсированная;

— III стадия — декомпенсированная.

В целом клиническое течение аденомы предстательной железы зависит прежде всего, от степени опорожнения мочевого пузыря и в основном сводится к расстройствам акта мочеиспускания.

Компенсированная стадия аденомы клинически характеризуется жалобами больного на учащенные позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, запаздывающее начало мочеиспускания, вялую струю мочи. Однако в этой стадии мочевой пузырь больного еще полностью опорожняется, а в верхних отделах мочевых путей существенных изменений нет.

Во второй субкомпенсированной стадии в результате нарастающего затруднения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), что сопровождается наличием остаточной мочи после естественного мочеиспускания в количестве 100 и более мл. У больного в этой стадии заболевания начинает появляться ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, он мочится в несколько этапов вялой тонкой струей.

В первую и вторую стадии заболевания иногда отмечаются, и случаи острой задержки мочи, спровоцированные приемом алкоголя или переохлаждением. Однако проведенная катетеризация приводит к восстановлению мочеиспускания.

Для третьей, декомпенсированной, стадии аденомы предстательной железы характерны наличие потери тонуса как детрузора, так и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Клинически это проявляется жалобами больного, как на явления задержки мочи, так и на недержание мочи, выражающееся в виде непроизвольного выделения мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре. Это явление получило определение <парадоксального мочеиспускания>.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Своевременная диагностика аденомы предстательной железы имеет большое значение в плане правильного последующего лечения данного заболевания. Обследование больного начинают с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание обращают на жалобы, связанные с характером мочеиспускания. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия) больного позволяет при задержке мочи выявить переполненный мочевый пузырь, выбухающий над лонным сочленением. Ректальное пальцевое исследование, проводимое опытным урологом, позволяет выявить увеличенные парауретральные железы, как правило, две их доли, а не самой предстательной железы. Аденома имеет четкие границы, размеры 4-6 _ 6-8 см, гладкую, округлую, несколько выпуклую форму, сглаженную срединную междолевую бороздку, гомогенную плотноэластическую поверхность. Слизистая прямой кишки над аденомой свободно подвижна.

При ректальной форме аденомы предстательной железы простата значительно выступает в просвет прямой кишки. При пузырной форме ректальное пальцевое исследование мало что дает.

Проводимые лабораторные исследования мочи и крови при неосложненной аденоме предстательной железы в клинических анализах изменений не имеют. По данным Mрчзинска A. (1983) и Тиктинского Т.Л. (1990), при наличии у больных сочетания аденомы предстательной железы и простатита отмечается достоверное увеличение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G, что очень важно, так как секрет предстательной железы при опухоли извлечь, как правило, не удается.

В настоящее время весьма перспективным в диагностике аденомы и рака предстательной железы является определение концентрации общего и свободного простатического специфического антигена в сыворотке крови при помощи гетерогенного двуступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA, <Boehringer Mannheim>, Германия). Исследования в этом направлении только начинаются, однако немногочисленные данные говорят о его перспективности. Кушлинский Н.Е. с соавт. (1998) показали, что исследование общего и свободного простатического специфического антигена с последующим анализом концентрации общего и отношения свободного к общему антигену дает возможность с большей точностью использовать этот метод в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы в интервале концентраций общего простатического специфического антигена до 10 нг/мл.

Среди других методов диагностики аденомы предстательной железы можно выделить следующие: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, цистоскопию, сфинктерометрию, радионуклидную урофлуометрию, пневмоцистотомографию и некоторые другие.

Следует отметить, что в связи с нарушениями оттока мочи при аденоме предстательной железы проведение инструментальных методов исследования в силу травматичности должно осуществляться только по показаниям. Так, показанием к проведению цистоскопии является гематурия или подозрение на сопутствующие новообразования мочевого пузыря, выявленные после проведенных исследований с помощью УЗИ и рентгеновского исследования.

Охарактеризовать функции детрузора, мочеиспускательного канала, пузырно-уретрального сегмента и внутрипузырное давление можно в комплексном исследовании с помощью цистоманометрии, радионуклидной урофлоуметрии (Портной А.С., 1979), сфинктерометрии (Карпенко В.С., 1981).

Ультразвуковое исследование является очень важным в современной диагностике и дифференциальной диагностике аденомы предстательной железы. С помощью УЗИ удается установить размеры предстательной железы, ее структуру, наличие камней, а также количество остаточной мочи в мочевом пузыре. В настоящее время появились ультразвуковые аппараты нового поколения, позволяющие проводить трансректальное УЗИ, что улучшило дифференциальную диагностику аденомы предстательной железы, отягощенной раком, простатитом и др.

В рентгенодиагностике аденомы предстательной железы используют прицельную рентгенограмму проекции мочевого пузыря и пневмоцистографию. На цистограмме, выполненной после мочеиспускания, или пневмоцистограмме (после катетеризации мочевого пузыря и введения кислорода), можно выявить не только наличие остаточного количества мочи и рассчитать ее количество, но и обнаружить характерный овальный дефект наполнения, соответствующий аденоме предстательной железы, и конкременты.

По экскреторным урограммам раздельно оценивают анатомическое и функциональное состояние почек и верхних мочевых путей.

Особое значение в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы имеет проводимая в крупных клиниках и диагностических центрах компьютерная томография, позволяющая выявлять контуры, границы и гомогенность опухоли предстательной железы.

Радионуклидные исследования способствуют определению функции почек, состояния уродинамики, количества остаточной мочи.

С целью исключения рака предстательной железы при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными узлами и участками обызвествления в аденоме прибегают к трансперинеальной или трансректальной биопсии.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с заболеваниями, сопровождающимися сходными нарушениями мочеиспускания. Среди этих заболеваний необходимо выделить следующие: склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря, хронический простатит, стриктуру уретры, рак предстательной железы, новообразования уретры и мочевого пузыря, камни мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение аденомы предстательной железы может быть консервативное и оперативное. Начальные стадии заболевания, особенно 1-я, лечатся консервативно. Консервативное лечение направлено на улучшение трофики, кровообращения в органах малого таза, ликвидацию воспаления и уменьшение размеров аденомы предстательной железы.

При проведении консервативного лечения больным с аденомой предстательной железы рекомендуется: избегать переохлаждения, длительного сидения, приема острой пищи, алкоголя и значительных количеств жидкости, особенно на ночь. Больным показаны прогулки на свежем воздухе, занятия лечебной физкультурой с акцентом упражнений для мышц и органов тазового дна и бедер. Половая жизнь у таких больных должна продолжаться и быть ритмичной. Больным с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и отеками необходимо назначение препаратов, нормализующих водно-солевой баланс.

Среди препаратов, нормализующих акт мочеиспускания с опорожнением мочевого пузыря, можно выделить андрогены, повышающие функциональную способность детрузора.

Наиболее широко в отечественной практике применяют такие андрогены, как: тестостерон пропионат, метилтестостерон, сустанон и другие.

ОСЛОЖНЕНИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Механизм развития воспалительных осложнений при аденоме предстательной железы тесно связан с наличием застойных (конгестивных) процессов и активизацией сапрофитной микрофлоры, провоцируемой частой катетеризацией мочевого пузыря.

К наиболее часто встречающимся осложнениям аденомы предстательной железы следует отнести: уретрит, цистит, простатит, везикулит, эпидидимит, острый и хронический пиелонефрит, почечную недостаточность.

Длительная, часто возникающая задержка мочи ведет к перерастяжению и перерождению стенок мочевого пузыря, зиянию устья мочеточников и, как следствие, к анатомическим изменениям.

ДИЕТА ПРИ АДЕНОМЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Правильно организованная диета является важным подспорьем в лечении аденомы простаты.

Таким больным необходимо исключить из питания тугоплавкие жиры (свиной, бараний, говяжий), отдав предпочтение нежирным сортам мяса (телятине, курятине, индюшатине и крольчатине), причём в вареном, а ни в коем случае не жареном виде (допускается только лёгкое их обжаривание после предварительной варки). Не следует употреблять мясные, рыбные и грибные отвары, внутренние органы животных (печень, мозги, почки), всевозможные копчёности, консервы, икру, специи и соусы, а также продукты с большим содержанием крахмала и сахара, сдобную выпечку.

Из первых блюд разрешаются молочные, вегетарианские овощные, крупяные и фруктовые супы. В качестве гарнира – всевозможные крупы и макаронные изделия, приготовленные на воде или молоке в виде каш, пудингов и котлет. Не стоит включать в рацион более одного куриного яйца в день.

Полезны будут свежие, вареные или запечённые овощи и зелень: свёкла, картофель, морковь, цветная капуста, помидоры, огурцы, кабачки, тыква, листья салата, вываренный лук, арбуз, дыня. Бобовые (горох, чечевица, бобы, фасоль), а также редис, редька, щавель и шпинат не рекомендуются. Фрукты и ягоды можно есть без ограничений, но в разумных количествах.

Учитывая тот факт, что аденома предстательной железы – это новообразование, следует обогатить рацион продуктами, которые богаты цинком и селеном. В первую очередь к ним относятся морепродукты, способные перекрыть суточную потребность организма в данных микроэлементах. Это могут быть устрицы, креветки, сельдь, тунец, лосось, скумбрия, сардины, макрель.

Много цинка и селена содержится в семенах подсолнечника, тыквы, в корнях сельдерея и пастернака, в гречневой и овсяной крупе, в морской капусте, оливковом масле, кокосах и морских гребешках.

Придётся забыть об алкоголе, газированных напитках, крепком чае, какао и кофе. Жидкость рекомендуется пить не во время еды, а между приёмами пищи и, конечно, не непосредственно перед сном, а хотя бы за час – за два до него, что позволит уменьшить количество ночных посещений туалета. Желательно, чтобы это были компоты, сырые овощные и фруктовые соки, молочные напитки (молоко, простокваша, кефир), отвар шиповника, некрепкие чай и кофе.

Следует контролировать массу тела, не допуская её чрезмерного увеличения, что крайне негативно может сказаться на течении заболевания. Даже пациентам с нормальным весом, не страдающим ожирением, нельзя наедаться на ночь. Ужин должен быть лёгким и не провоцировать повышенное мочеотделение во время сна.

При данной патологии необходимо следить за стулом, обеспечивая регулярное опорожнение кишечника. С этой целью рекомендуется включать в рацион пищу, обладающую послабляющим действием. Например, блюда, приготовленные из свёклы, моркови или тыквы, а также молочное, ягоды, свежие и сушёные фрукты (чернослив, курага, изюм, инжир), растительные жиры (оливковое, подсолнечное, кукурузное масло) и крупы (гречневая, перловая, пшено).

Список разрешённых продуктов достаточно широк, а ограничения не так велики, что даёт возможность составлять удобоваримое меню. В любом случае, пренебрегать диетическими рекомендациями, если они даны, не стоит, так как это важная составляющая комплексного лечения любого заболевания и аденомы простаты в том числе.